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[九江市医疗保险政策要点]

2015-2-1 - 九江市中医医院

九江市医疗保险政策要点

      1、我市目前运行的医疗保险险种有:城镇职工基本医疗保险、困难企业医疗保险、灵活就业人员医疗保险、农民工医疗保险、大病统筹医疗保险、离休干部医药费单独统筹管理、新型农村合作医疗保险。

      2、城镇职工基本医疗保险基金的使用。基本医疗保险基金有个人账户和社会统筹基金组成。个人账户用于本人门诊医疗或在定点药店购药,也可用于冲抵本人进入社会统筹后个人自付部分的医疗费用,超支自理,结余滚存使用,个人账户的本金和利息归个人所有;社会统筹基金用于支付住院医疗费用和九种慢性病的门诊费用。

      3、城镇职工基本医疗保险缴费标准。用人单位缴纳8%,个人缴纳2%(退休个人不缴费),为本人上年度工资总额为基数。

      4、城镇职工基本医疗保险个人账户根据用人单位缴费按实分类记人,单位缴费到账后方可为其职工划入个人账户,以职工上年度的缴费工资为基数,按以下比例划入:34岁以下3.2%、35-44岁3.5%、45岁以上4%、退休人员5%。
      5、城镇职工医疗保险统筹基金支付办法。
      6、基本医疗保险:设起付标准,起付标准以下由个人自付(见表一),起付标准以上由统筹金支付,单同时个人也要负担一定比例(见表二),统筹基金年度内最高支付限额为25000元。

住院起付标准:

住院次数
职工类别

第一次
住  院

第二次
住  院

在职

500

200

退休

300

100

(表一)
个人负担比例:

医院类别
人员类别与负担比例
医院费用

三级医院(%)

二级及二级以下医院(%)

5000元
以下

在职

25

20

退休

15

12

超5000元-10000元

在职

15

10

退休

9

6

超10000元以上

在职

10

5

退休

6

3

(表二)

  1. 大病统筹保险:基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分医疗费和由大病统筹基金按比例支付,年度内最高支付限额15万元。(见表三)

大病统筹支付比例:

医疗费用

大病统筹保险
支付比例(%)

职工个人负
担比例(%)

5万元以上

85

15

超5-10万元

90

10

超10万元以下

95

5

(表三)

  特殊慢性疾病的有关规定。

   病种:慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及肾移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤、精神分裂症、再生障碍性贫血、Ⅲ期高血压、系统性红斑狼疮、肺结核病全监化疗、帕金森氏综合症、糖尿病综合症。

  申报程序


    治疗九种慢性病的门诊医疗者。首先由个人账户支付,不足支付时,由统筹基金支付60%,个人自付40%。
    7、转诊转院规定。 
     病人是否需要转诊转院,由医院根据病情与本医院医疗技术水平和医疗设备条件决定。未经定点医院批准在外地发生的医疗费用由本人自理,医保基金不予支付。

    转外地诊疗,职工个人自付费用适当增加,转本省省级医院个人先自付10%,转北京、上海、南京、武汉个人先自付15%。个人比例负担按三级医院比例执行,自行到其他地区就诊的,医保基金不予支付。

    转外地诊疗,必须到转诊城市的国家医院,医疗保险定点医院就诊,在非国家医院、非医保定点医院的诊疗费用医保基金不予支付。

    8、特殊检查治疗项目的规定。

    个人自付10%的项目:1)单次检查费100-1500的检查设备;2)单次治疗费用100-3000元的治疗设备;3)血透、腹透输血、乙类药、体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗。

    个人先自付20%的项目:1)单次检查费用在1500元以上的检查设备;2)单次治疗费在3000元以上的治疗设备;3)组织器官移植、安装人工器官和体内置放材料、手术特殊材料、收费在300元以上手术特殊设备、化疗泵;4)心脏塔桥术、心导管球囊扩张术、心脏激光打孔、心脏消融术、超声乳化术、肿瘤热疗、免疫疗法、介入疗法、快中子治疗等。

    安装心脏起搏器、心脏瓣膜、人工器官、血管支架等体内置放材料按国产普通型价格报销,超过部分由个人自理。

    9、个人负担果过重补助的规定。对参保职工因患大病、重病医疗费用较高,个人负担过重的人员进行适当补助。

    补助对象为年度个人负担医疗费(含个人先自付、起付标准、个人按比例负担费用)8000元以上人员。

    补助标准

个人负担医疗费用(元)

补助比例(%)

8000-10000部分

30

10001-20000

40

20001以上部分

50

    补助办法。补助对象将上年度内的结算单(微机打印代收据)、发票叫单位。填写《九江职工医疗保险现金报销审批拨付表》报社保局审核报销;送审时间为次年的5月1日至6月30日止,逾期不再办理。

    10、药品管理规定
    基本医疗保险用药范围执行《江西省基本医疗保险药品目录》,超出该《目录》的药品,医保基金不予支付。
     《目录》药品分甲、乙类,使用乙类药品须由个人自付10%。医院在使用超《目录》药品前,须先征得参保人员或家属同意后方可使用,费用由个人承担。
     药品《目录》是省厅根据国家制定的《基本药品目录》结合本地实际适当调整制定的,市、县级无权修改或制定。

医保咨询电话:8188838